Bhoja Air Flight 213

Bhoja Air Flight 213
BA (Comair) B737-236A ZS-OLB (6703381395).jpg
Das Flugzeug beteiligte sich noch in Betrieb mit Komair
Unfall
Datum 20. April 2012
Zusammenfassung Mikroburstinduzierte Windschere, multiple Besatzungsfehler
Seite? ˅ Nahe RawalpindiPakistan
33 ° 35'15 ″ n 73 ° 08'55 ″ e/33,58750 ° N 73,14861 ° E
Flugzeug
Flugzeugtyp Boeing 737-236a
Operator Bhoja Air
IATA -Flug Nr. B4 213
ICAO -Flug Nr. BHO213
Rufzeichen Bhoja 213
Anmeldung AP-BKC
Flugursprung Jinnah International Airport, KarachiPakistan
Ziel Benazir Bhutto Internationaler Flughafen, IslamabadPakistan
Bewohner 127
Passagiere 121
Besatzung 6
Todesfälle 127
Überlebende 0

Bhoja Air Flight 213 war ein inländischer geplanter Passagierflug, der von betrieben wurde von pakistanisch Fluggesellschaft Bhoja Air aus Karachi zu Islamabad. Am 20. April 2012 die Boeing 737-236a Flugzeuge, die die Route bedienen, stürzte bei schlechtem Wetter während seines endgültigen Landes. Alle 121 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder an Bord wurden getötet. Bei 127 Todesfällen bleibt es die zweitgroßste Luftkatastrophe in Pakistan.[1]

Der Absturz wurde durch das unzureichende Flugmanagement der Besatzung bei unerwünschter Wetterbedingungen verursacht. Die Flugbesatzung wurde nicht ausreichend und ordnungsgemäß auf dem automatisierten System der Boeing 737-236A, einer fortschrittlicheren Version der Boeing 737-200-Serie Bedingung. Darüber hinaus ist Bhoja Airs mangelnder Versehen und mehrere Fehler in sich Pakistan CAAs Überwachungssystem von Pakistanische Fluggesellschaften weiter zum Unfall beigetragen.

Unfall

Bhoja Air Flight 213 is located in Pakistan
Bhoja Air Flight 213
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Standort der Absturzstelle innerhalb Pakistans

Das Flugzeug betrieben einen inländischen geplanten Flug von Jinnah International Airport, Karachi, zu Benazir Bhutto Internationaler Flughafen, IslamabadDas war der erste Abendflug der Fluggesellschaft seit fast 12 Jahren. Es war der erste Flug des zweiten täglichen Dienstes von Bhoja Air auf dieser Route (Bhoja Air wurde früher inmitten finanzieller Schwierigkeiten im Jahr 2000 geschlossen, aber im März 2012 wieder gestartet).[2] Es waren sechs Besatzungsmitglieder und 121 Passagiere an Bord.[3] Der Flug stieg um 17:05 Uhr von Karachi ab PST (12:00 koordinierte Weltzeit) und sollte um 18:50 Uhr in Islamabad landen (13:50 UTC). Der Flug wurde von Kapitän Noorullah Khan Afridi (58) und dem Ersten Offizier Javaid Malik (53) pilotiert. Der Flug war bis zu seiner Annäherung an Islamabad ereignislos.[4]

Sich nähern

Während er sich Islamabad nähert, Lahore Automatischer Terminalinformationsdienst (ATIS) Übertragen Sie die Wetterinformationen in und um Lahore, einschließlich des Gebiets Islamabad. In der Sendung heißt es, dass in Islamabad Wolken und Donner in Islamabad anwesend waren und in der Region Lahore eine Staubsturmwarnung ausgestellt wurde. Erster Offizier Malik fragte den Kapitän, ob sie umleiten sollten Peshawar, aber Kapitän Afridi lehnte ab und erklärte, dass "Gott uns helfen wird". Ungefähr eine Minute später bemerkte er das Squall Line hatte sich in der Gegend gebildet. Er begann mit dem Wetter vorzubeugen. Der erste Offizier Malik gab mehrere Informationen über die Wetterbedingung, aber aufgrund des bereits besetzten Staates von Captain Afridi ignorierte der Kapitän sie alle.[4]

Controller in Lahore löste den Flug 213 zum Abstieg ab. Das Sicherheitsgurtschild wurde aufgrund einer möglichen Turbulenzen eingeschaltet, und die Besatzung beschloss, das Wetter erneut zu besprechen. Nach der Diskussion kam Kapitän Afridi schließlich zu dem Schluss, dass der Flug unabhängig von der Wetterbedingung in Islamabad landen muss. Als der Flug 213 näher an der Squall -Linie kam, machte sich Kapitän Afridi zunehmend Sorgen. Anschließend erhöhte er die Fluggeschwindigkeit auf 280 Knoten. Der erste Offizier Malik erklärte dann, dass der Flug die Squall -Linie betreten würde. Inzwischen begann das Flugzeug zu erleben Turbulenz.[4]

Kapitän Afridi kontaktierte Islamabad und fragte, ob es eine Lücke zwischen der Squall -Linie gibt, als er beabsichtigte, sie von der Westseite zu durchdringen. Der Controller in Islamabad antwortete zunächst, dass es keine Lücke zwischen der Linie gab, aber dann wurde im Süden eine sehr kleine Lücke beobachtet. Captain Afridi antwortete, dass sie versuchen würden, durch die Linie einzudringen. Die Flugbesatzung bat dann die Kabinenbesatzung, die Passagiere zu bitten, ihre Sitze zu besetzen, als sich die Turbulenzen zu verschärfen begann. Der erste Offizier Malik schlug später vor, dass sie nach rechts (Osten) gehen sollten, um das Sturmsystem zu vermeiden, aber Kapitän Afridi lehnte ab und bestand darauf, dass sie in Islamabad landen sollten.[4]

Der Flug 213 stieg von 10.000 Fuß ab und stieg mit 5.500 Fuß ab. Obwohl kein formelles Ansatz -Briefing stattgefunden hatte, erklärte der erste Offizier Malik, dass die Herangspartvorbereitung des Flugzeugs festgelegt worden sei. Das Autopilot und Auto-Throttle wurden engagiert und das Flugzeug wurde weiter gelöscht, um weiter zu abstammen. Islamabad ATC gab der Besatzung dann ein weiteres Wetter -Update, in dem er feststellte, dass es in Islamabad leichte Nieselregen mit gab Böen von bis zu 20 Knoten, die von der Besatzung anerkannt wurden. Kapitän Afridi erklärte, dass die Squall -Linie in Islamabad angekommen sei und dass sie in einer sehr engen Entfernung mit ihr fliegen würden. Ein paar Minuten später bemerkte er, dass der Himmel plötzlich dunkel geworden war, was bedeutet, dass Flug 213 in die Squall -Linie eindrang.[4][5]

Das Flugzeug setzte seinen Abstieg fort. Nach dem ATC für eine freigegeben Ils Ansatz zur Landebahn 30 konfigurierte die Besatzung das Flugzeug für die Landung. Das Klappen, Lamellen und das Fahrwerk wurde verlängert und das Flugzeug begann sich danach zu drehen Laterale Navigation war in den "ausgewählten Modus" verwickelt, der später von Captain Afridi in der Mitte der Kurve deaktiviert wurde. Der erste Offizier Malik erklärte daraufhin, dass die Fluggeschwindigkeit bei 220 Knoten lag, was vom Kapitän überrascht wurde. Wenige Sekunden später begann Regentropfen das Flugzeug zu schlagen, wobei der Kapitän Afridi weiter erschreckend war.[4]

Captain Afridi wurde mit den sich ändernden Flugparametern und der Wirkung der negativen Wetterbedingung auf das Flugzeug extrem besetzt. In der Zwischenzeit schien sein Co-Pilot-Erster Offizier Malik in Bezug auf die Angelegenheit ziemlich unwissend zu sein. Anstatt a zu empfehlen verpasster AnsatzDer erste Offizier führte weiterhin Cockpit -Schecks durch. Flug 213 wurde dann bei 3.600 Fuß abgelehnt und der Autopiloten erfasste die Gleitweg. Mit einem Bankwinkel von ca. 5 Grad bis 20 Grad rechts betrat das Flugzeug seine letzter Versuch Phase und die Besatzung steckte das Flugzeug in einen Abstieg.[4]

Erster Abkreis

Der Regen verschärfte sich schnell und schlug das Flugzeug extrem. Das Flugzeug wurde von einem DownDraft beeindruckt, und deshalb begann das Schalter zuzunehmen. Als der Autopilot versuchte, den Gleitflügel zu erhalten, verfälschte die Fluggeschwindigkeit. Der Schub wurde erhöht, obwohl nicht ausreichend genug war. Das Gpws Alarm blühte und alarmierte die Besatzung über die Anwesenheit von Windshear. Kapitän Afridi schrie "Nein! Nein!" Und sein Co-Pilot-Erster Offizier Malik bat den Kapitän, sich zu erobern.[4]

Der DownDraft löste sich schließlich auf und die Besatzung beschloss, das Flugzeug manuell zu steuern. Die Autothrrotte blieb jedoch in engagierter Position. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Fluggeschwindigkeit von 173 Knoten auf 160 Knoten abgenommen, und das Flugzeug hatte vom Gleitflügel gewichen. Aufgrund des Vorfalls wurde die Besatzung verwirrt und besetzte die Wetterbedingung. Das Taws "Whoop Whoop!" Alarm ertönte, aber die Besatzung gab keine Antwort darauf. Der Flug setzte seinen Ansatz fort. Erster Offizier Malik behielt seine Kommunikation mit dem Controller bei, während Captain Afridi an den Kontrollen war. Sowohl der Tonhöhewinkel als auch der Schub wurden verringert.[4][6]

Zweiter Abkreis

Das Flugzeug stieß auf ein weiteres Entfernen. Diesmal war es schwerwiegender als das letzte und erreichte bis zu 50 Fuß/s. Der "Whoop Whoop zieht hoch!" Alarm blühte und ließ Kapitän Afridi den ziehen Joch. Die Höhe und der Schub nahmen jedoch weiter ab. Aufgrund der Landungskonfiguration des Flugzeugs begann die Fluggeschwindigkeit erneut zu verfallen.[4]

Das Abkleber löste sich plötzlich in nur vier Sekunden auf. Kapitän Afridi, der sich darum gekämpft hatte, das Flugzeug zum Aufschlagen zu machen, ließ die Nase des Flugzeugs schnell ansteigen. Dies verursachte wiederum die Aktivierung der Aktivierung Stick Shaker, warnen die Besatzung vor einem bevorstehender Stand. Captain Afridi alarmiert durch den Stick -Shaker und machte sofort eine Nase nach unten. Die Höhe nahm schnell ab und der Schub blieb bei einer niedrigen Umgebung. Im Cockpit blühten mehrere Warnungen aus, angefangen bei den GPWs "Whoop Whoop Pull!" zur Windshearwarnung. Kapitän Afridi, jetzt hektisch, zog schnell die Nase schnell hoch und verursachte eine weitere Aktivierung des Stabschüttlers. Der erste Offizier Malik rief dem Kapitän mehrmals an, um aus dem Standzustand herauszukommen.[7][4]

Der Controller in Islamabad löste den Flug 213 später auf, um zu landen, doch aufgrund der chaotischen Situation im Cockpit hat die Besatzung den Anruf nie anerkannt. Kapitän Afridi behielt seinen Nasenverlusteingang bei und der erste Offizier Malik konnte in Panik geraten. Der GPWS "Whoop Whoop Pull hoch" blickte weiter im Cockpit und das Flugzeug stieg immer wieder in Richtung Boden.

Absturz

Um 18:40 PKT,[8] Mit einer Fluggeschwindigkeit von 215 Knoten und einem Pitch-Winkel von 0 Grad knallte der Boeing 737-236A zuerst mit seinen Hauptfahrwerksgeräten auf den Boden. Es stürzte in einer Entfernung von 4,24 Seemeilen (4,88 mi; 7,85 km) von der Landebahn im kleinen Dorf Hussainabad in Rawalpindi in starkem Regen.[9][10][Anmerkung 1] Das Flugzeug explodierte und schlug eine 5 Meter hohe Terrasse, was zu einer weiteren Trennung führte. Das Trümmer wurde über 2 km Radius verteilt.[11] Alle 127 Menschen an Bord wurden getötet.[4][3][1]

Eine Anhängerschaft Luftblau Der Flug landete fünf Minuten nach dem Unfall sicher.[3]

Der Flughafen war drei Stunden nach dem Unfall wegen fehlender Brandbedeckung geschlossen. Die am Flughafen ansässigen Notfallcrews gingen zum Absturzstandort, um die Feuerwehrbetrieb dort zu unterstützen.[3] Insgesamt 100 Armeepersonal wurden eingesetzt, um das andere Rettungspersonal zu unterstützen.[9] Die Rettungsaktion wurde aufgrund des Anstiegs der Zuschauer am Standort behindert. Der Stau hat Berichten zufolge rechtzeitig die Rettungskräfte daran hindert, die Website rechtzeitig zu erreichen. Durch die Schließung betroffene Flüge wurden auf abgeleitet Allama Iqbal Internationaler Flughafen, Lahore.[10] Mindestens vier Häuser wurden aufgrund des Absturzes schwer beschädigt.[12] Trotz der Tatsache, dass es in einem Wohngebiet stattfand, gab es keine Opfer auf dem Boden.[13][14]

Flugzeug

Das am Unfall während seines Betriebs mit British Airways im Jahr 1991 beteiligte Flugzeuge

Das Flugzeug war a Boeing 737-236,[15] registrierte AP-BKC,[3] Gebaut als msn 23167 flog es am 13. Dezember 1984 zum ersten Mal und wurde an geliefert British Airways Am 7. Januar 1985 (Registrierung G-Bkkyi) wurde es anschließend vom Codeshare Operation erworben Komair (registriert als ZS-OLB) im Juni 1999.[15] Das Flugzeug betrieb bis Ende 2010 südafrikanische Inlandswege, als Comair seine 737-200-Flotte zurückzog und im Januar 2012 an Bhoja Air verkauft wurde.[16]

Die letzte Inspektion wurde am selben Tag des Unfalls, genau vor ihrer Abreise, durchgeführt. Es wurden keine bekannten Mängel aufgezeichnet.[4]

Passagiere und Crew

Der Flug 213 trug 121 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder. Die Passagiere bestanden aus 110 Erwachsenen, sechs Kindern und fünf Säuglingen.[17] Die Nationalitäten der Passagiere wurden nicht bekannt gegeben. Die meisten wurden angenommen, als sei es Bürger Pakistans. Nach dem Manifest mindestens 2 Militärbeamte, ein Stationskommandantenoffizier von Hyderabad und ein Geschwaderführer waren an Bord von Flug 213.[18] Ein Senior -Beamter von Bhoja Air soll ebenfalls an Bord sein.[19][20]

Das Pilot im Kommando von Flug 213 wurde als 58-jähriger Noorullah Khan Afridi identifiziert. Laut anderen Piloten hatte er auch als Fluglehrer für gearbeitet Pakistan Air Force Academy in Risalpur. Bevor er zu Bhoja Air kam, war er als Kapitän eines Boeing 737-400 in diente Shaheen Air International. Er war vorübergehend für die ausgebildet worden Boeing 737-400 Das Training wurde jedoch schließlich eingestellt, als seine Vorgesetzten in Shaheen Air International der Meinung waren, dass er das automatisierte Flugdeck nicht auf "effektive, effiziente und sicher" Weise betreiben könne. Das Crew Logbuch zeigte, dass er eine Gesamtfliegerfahrung von mehr als 10.000 Stunden mit 2.027 Stunden auf dem Boeing 737-200 gesammelt hatte. Allerdings waren nur 82 Stunden auf der Boeing 737-236a.[21][4]

Das Stellvertreter wurde als 53-jähriger Javaid Malik identifiziert. Bevor er als kommerzieller Pilot arbeitete, hatte er in der gedient Pakistan Air Force.[22] Laut der Untersuchung war er seit seiner Beschäftigung bei Shaheen Air International mit Captain Malik zusammen. Später schloss er sich Captain Afridi an, um Shaheen Air für Bhoja Air zu verlassen.[6] Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von 2.832 Stunden gesammelt, von denen 750 Stunden auf der Boeing 737-200 waren. Allerdings waren nur 82 Stunden auf dem Typ Boeing 737-236A.[23][4]

Nachwirkungen

Eine Erklärung zur Website von Bhoja Air bot den betroffenen Familien Beileid aus und sagte, dass sie seine rechtlichen Verpflichtungen aus dem zum Zeitpunkt des Unfalls geltenden pakistanischen Gesetzes erfüllen würde. Der pakistanische Innenminister Rehman Malik teilte den Nachrichtenmedien später mit, dass der Besitzer von Bhoja Air als Reaktion auf den Absturz von Pakistan verlassen worden sei.[24] Unmittelbar darauf wurden alle Krankenhäuser in Islamabad und die benachbarte Stadt Rawalpindi in eine hohe Alarmbereitschaft gebracht.[25] Krisenzentren wurden in Karachi und Islamabad eingerichtet, um den Verwandten Informationen zur Verfügung zu stellen.[18][26]

Präsident Asif Ali Zardari Schneiden Sie seine Reise in Städte in Punjab und kehrte in die Hauptstadt zurück, und er und er und er und Premierminister Yousuf Raza Gillani Die Familien derjenigen, die bei dem Unfall gestorben sind, Beileid aussprach. Die Zivilluftfahrtbehörde erteilte am nächsten Tag um 9 Uhr morgens eine Büroanordnung und forderte alle Fluggesellschaften auf, die Leichen der Opfer kostenlos zu transportieren. Diejenigen Familien, die den Transport bereits vor der Befreiung bezahlt hatten, wurden den Betrag zurückerstattet.[9]

Bhoja Air kündigte an, dass die Familie der Opfer nach Islamabad geflogen wird.[27] Nach Angaben von Regierungsbeamten werden alle Opfer zum pakistanischen Institut für medizinische Wissenschaften für den Identifizierungsprozess gebracht, und die nächste Kine werden informiert, um sich auf das Institut für die Identifizierung und das Abrufen der Körpers zu beziehen.[9] Aufgrund der großen Anzahl von Opfern wurde dem Institut eine zusätzliche Kühlraumlagerung zur Verfügung gestellt.[18]

Zwei Tage nach dem Absturz von Flug 213 erlitt ein Shaheen Air International Flug während der Landung in Karatschi einen Reifen. Nach einem weiteren Luftfahrtvorfall in Pakistan führten die Behörden eine besondere Inspektion für alle privaten Fluggesellschaften des Landes durch. Pakistan International Airlines wurde nicht in die Inspektion einbezogen, da sie vor einigen Monaten eine solche Inspektion unterzogen hatte.[28][29]

Am 30. April kündigte Bhoja Air eine Entschädigung von Rs an. 500.000 an die rechtlichen Erben der Opfer des Fluges 213.[30] Die Entschädigung ist jedoch längst überfällig. Die Familien des Verstorbenen protestierten außerhalb des Amtes von Bhoja Air in Karachi.[31]

Am 28. Mai 2012 wurde die Lizenz von Bhoja Air von der widerrufen CAAAufgrund der Ausnahme einer Anforderung nach den pakistanischen Zivilluftfahrtgesetzen muss ein Flugzeug eine Mindestflotte von drei Flugzeugen aufrechterhalten.[32] Von Bhoja Airs ursprüngliche 3 -Flotte, die einer abgestürzt war, wurde ein anderer geerdet, nachdem er einen Fehler entwickelt hatte und nur ein Betriebsflugzeug hinterlassen hatte.[32]

Ermittlung

Die Untersuchungen des Absturzes wurden von der eröffnet Zivilluftfahrtbehörde (CAA) und vom Sicherheitsuntersuchungsausschuss von Pakistan. Boeing unterstützt die CAA bei der Untersuchung.[33] Das Flugdatenrekorder wurde am selben Tag des Absturzes geborgen,[34] Während das Flugzeug des Flugzeugs Cockpit -Sprachrekorder wurde am nächsten Tag aus den Trümmern geborgen. Beide Flugrekorder wurden an die CAA übergeben.[35] und wurden später zur Analyse in die USA geschickt Boeing.[3]

Pakistanische Beamte versprachen eine vollständige Untersuchung und Farooq Bhoja, der Eigentümer von Bhoja Air, wurde auf die Kontrollliste beendenDas heißt, er kann das Land nicht verlassen, während die strafrechtliche Ermittlungen gegen ihn und die Fluggesellschaft im Gange war.[36]

CAADie Aufsichtsbehörde zur Aufrechterhaltung der Sicherheitsstandards der Luftfahrt in Pakistan wurde in den pakistanischen Medien heftig kritisiert, weil er angeblich die Sicherheitsstandards beeinträchtigt hat.[37] Die Korruption innerhalb von CAA aufgrund politisch motivierter Termine war der Hauptgrund für die Erhöhung der Häufigkeit technischer Fehler, Crash -Landungen und katastrophaler Luftunfälle.[38] Die CAA behauptete jedoch, dass sie keine Fluglizenz oder Lufttüchtigkeitszertifikat unter politischem Druck ausgestellt habe.[39] Es gab jedoch bekannt, dass die Bhoja -Luftingenieure nicht qualifiziert waren, das Air -Awurs -Zertifikat auszugeben.[39]

Nach dem Unfall kündigte die CAA an, die Flotte aller privaten Fluggesellschaften des Landes erneut zu zertieren. Die CAA setzte am 24. April 2012 die Lufttüchtigkeitszertifikate von zwei Bhoja -Flugzeugen ein. Die CAA gab bekannt, dass die Aussetzung am 28. April 2012 aufgehoben wurde.

Wetter

Mehrere Berichte zeigten, dass Hagel und stürmischer Zustand in der Nähe des Absturzstandorts durch den Unfall herrschten. Der Beamte von Bhoja Air berichtete, dass das Flugzeug durch schwere Winde niedergeschlagen wurde, während der örtliche Augenzeuge behauptete, der Pilot habe die Kontrolle über das Flugzeug verloren. Die pakistanische Zivilluftfahrtbehörde schlug vor, dass der Flug durch schlechtes Wetter möglicherweise niedergeschlagen wurde. Es gab auch Berichte, dass das Flugzeug vom Blitz getroffen worden war. Lokale Medien berichteten, dass in Teilen des Landes Regen geschädigt wurde. Intensive konvektive Systeme wurden in mehreren Regionen aufgezeichnet, einschließlich der Islamabad-Rawalpindi Metropolitan Area.[4]

Daten von zahlreiche Wettervorhersagen (NWP) Produkte am Tag des Unfalls zeigten, dass eine westliche Welle kühle Luft aus dem Nordwesten injizierte, während der Winde aus dem Winde ist Arabischer See im Süden des Landes fütterte warme Feuchtigkeit in den oberen Teil Pakistans. Interaktion zwischen beiden Luftmassen schließlich stellten schwere Gewitter in der Gegend hervor, was zur Schaffung starker Aufstieg und DownDrafts. Satellitendaten unterstützten auch diese Ergebnisse. Im Bild der Umgebung um 14:00 Uhr Ortszeit zeigten eine Entwicklung von a Unwettersystem über den zentralen Teil von Khyber Pakhtunkhwa, die langsam nach Osten und dann nach Nordosten wanderte. Ungefähr 4 Stunden später verschlechterte sich das System und erzeugte in und um Islamabad "schwere Wetteraktivitäten mit hoher Implementierung". Radar -Echos enthüllte a Frontalwetteraktivität Dies führte zu schweren Turbulenzen und Windschutz, die auf die Entwicklung von zugeschrieben wurden Mikrobursts.[4]

Die Analyse aus den erhaltenen Daten kamen zu einer starken Windschere und a Konvergieres System näherte sich Islamabads Benazir Bhutto Internationaler Flughafen Aus dem Südwesten, der sich gegen 18:00 bis 19:00 Uhr in der Ortszeit verschärfte. Das System vertiefte und produzierte später starke Windschere, Aufwind und DownDrafts. Zum Zeitpunkt des Absturzes wurde die Region Islamabad mit Mikroburst geschlagen. Es wurde berichtet, dass die Oberflächenwinde bei 24 bis 36 Knoten liegen. Die Flugrekorder bestätigten, dass der Flug auf Unwetterzustand gestoßen war, da aus der Aufnahme mehrere Windschutzwarnungen zu hören waren.[4]

Die Informationen zur Wetterbedingung in Islamabad wurden kontinuierlich von den Behörden aus der meteorologischen Abteilung des Flughafens aktualisiert, die an den Controller weitergeleitet wurde, damit sie der Besatzung von Flug 213 informiert werden konnte. Meteorologisches Amt in Karachi hatte der Besatzung auch Wetterinformationen zur Verfügung gestellt. einschließlich METAR und andere Wetterdiagramme und Winddiagramme. Diese Informationen wurden während des Fluges von der Besatzung anerkannt. Die Aufnahme von Voice Cockpit hat sogar Kapitän Afridis Antwort auf die Informationen festgehalten, in denen er feststellte, dass "es sehr schön war, was auch immer Sie mir gesagt haben".[4]

Laut dem Bericht hatten die Wetterinformationen für die Region Islamabad, dass Personal in Radar und Kontrollturm keine Informationen über die Vorhandensein von Windschere für den endgültigen Ansatz des Landebahns 30 hatte und die Besatzung des Wetterphänomens nicht warnen konnten. Die bereitgestellten Wetterdaten waren jedoch ausreichend, damit die Besatzung den Ansatz aufgab. In dem zugelassenen Handbuch von Bhoja Air wurde eindeutig festgestellt, dass ein Flugzeug nicht in der Nähe einer Wetterzelle fliegen dürfe und sollte es um mindestens 5 bis 10 Seemeilen fernhalten. Der Flugplan hatte den nahe gelegenen Allama Iqbal International Airport in Lahore als alternativen Flughafen aufgelistet, was bedeutet, dass die Besatzung auf den Flughafen umgeleitet hätte, wenn die Wetterbedingung für einen Ansatz oder eine Landung in ungeeignetem Zustand gewesen wäre. Die Besatzung von Flug 213 beschloss jedoch, ihren Flug in Richtung der aktiven Wetterzelle fortzusetzen und so die Sicherheit ihres Fluges zu bedrohen.[4]

Entscheidung zu fliegen

In Übereinstimmung mit dem schriftlichen Handbuch von Bhoja Air hätte die Besatzung aufgrund der sich verschlechternden Wetterbedingung den Ansatz nach Islamabad aufgeben müssen. Der Flug nach Islamabad wurde jedoch von der Besatzung fortgesetzt.[4]

Die Flugbesatzung war verantwortlich für die Entscheidung, ob fortgesetzt, umleiten, von der Strecke abweichen oder den Flug insgesamt abgesagt werden sollte. Gemäß ICAO -KonventDie endgültige Verantwortung für die Sicherheit des Fluges liegt beim Kapitän des Fluges. Internationale Vorschriften stellten fest, dass Controller nicht an dem Entscheidungsprozess beteiligt waren, ob ein Flug fortgesetzt oder umgeleitet werden soll. Der Radar -Controller konnte die Besatzung nur über die ihnen zur Verfügung gestellten Informationen, einschließlich Wetteraktualisierungen, weitergeben und beraten. Aus diesen Informationen konnte die Besatzung sie dann für das letzte Wort verwenden. Als sie sich entschieden hatten, sollte der Controller darüber informiert werden, dass sie der Besatzung helfen konnten, insbesondere in Zeiten der Not.[4]

Flug 213 war zu dieser Zeit das einzige Flugzeug in der Gegend, und der Controller wurde voll und ganz aufmerksam. Während der Annäherungsphase bat die Besatzung um eine Freigabe, von ihrer Spur abzuweichen, um eine Gruppe von zu durchdringen Cumulonimbus -Wolken durch eine kleine Lücke. Da das Radar des Controllers weniger genau war als das, das von den Piloten im Flugzeug verwendet wurde, konnte der Controller keine erkennen aktive Wetterzellen Auf dem Radar und damit wurde die Besatzung gefragt, ob das Gebiet um sie herum bis im Südosten von Islamabad innerhalb einer Entfernung von 10 bis 15 Seemeilen von Unwetteraktivität frei war. Die Besatzung erklärte später, dass das Wetter klar sei, bis ungefähr 40 Seemeilen und Radarkontroller schließlich Radarvektoring für die ILS -Landebahn des Flughafens 30 lieferten. Aus den verfügbaren Beweisen kamen die Ermittler zu dem Schluss, dass die Controller ihre Aufgaben ordnungsgemäß durchgeführt hatten. Der Controller hatte der Besatzung geraten, eine neue Überschrift zu nehmen, aber der Vorschlag wurde von der Besatzung abgelehnt.[4]

Die Entscheidung, den Flug nach Islamabad fortzusetzen Ein besonderer Flug, ein Abendflug von Karachi nach Islamabad, war Bhoja Airs erster Flug für diesen Sektor seit 12 Jahren. Bhoja Air war zuvor in den frühen 2000er Jahren aufgrund finanzieller Schwierigkeiten suspendiert und kürzlich im März 2012 nur einen Monat zuvor neu gestartet worden. Da der Flug der erste Flug für den Karachi-Islamabad-Sektor war, kam Kapitän Afridi zu dem Schluss, dass das Flugzeug in Islamabad unabhängig von der Wetterbedingung landen muss. Der erste Offizier Malik hatte Kapitän Afridi geraten, den Flug abzulenken, aber Kapitän Afridi bestand darauf, den Flug fortzusetzen. Dies wurde als kritischer Moment als sein einziger Grund, den Flug fortzusetzen, schließlich zum Unfall führen.[4]

Besatzungsfehler

Mehrere Verstöße und Besatzungsfehler wurden auf die Rekorder erfasst. Es gab mehrere Fälle, in denen die Besatzung absichtlich beschlossen hatte, die genehmigten Verfahren nicht zu befolgen. Die Entscheidung der Besatzung, den Flug nach Islamabad fortzusetzen, wurde als erste Verstoß gegen solche Verfahren angesehen. Später machten sie weitere Abweichungen und Fehler, die letztendlich dazu führten, dass das Flugzeug abstürzte. Während der Annäherungsphase stellten die Ermittler fest, dass die Besatzung keinen formellen Ansatz -Briefing durchführte. Trotz der sichtbaren Unwetteraktivität auf ihrem Radar erhielten sie auch den Flughafen -Informationsdienst (ATIS) für den Flughafen Islamabad nicht. Anschließend wurde das Flugzeug von starken Aufwegen und DownDrafts getroffen, was schließlich zu verschiedenen Flugparametern führte.[4]

Als das Flugzeug vom ersten Entfernung getroffen wurde, führte die Besatzung nicht das richtige Verfahren durch. Der Autopiloten und der Autothrrotte wurden nicht ausgeschaltet und die Flügel wurden nicht geebnet. Das Flugbetriebshandbuch von Boeing gab an, dass die Flugbesatzung sofort sowohl den Autopiloten als auch den Autothrrotte unmittelbar entlassen haben sollte. Dann hätte die Besatzung den Schub auf das Maximum erhöhen müssen, beide Flügel geebnet und die Nase des Flugzeugs auf eine anfängliche Steigung von 20 Grad gestellt haben. Zum Zeitpunkt des Vorfalls folgte das Flugzeug dem Gleitflügel, der zuvor vom Autopiloten erfasst worden war. Die Kraft des Entfernungsstreits ließ dann die Nase des Flugzeugs steigern und das Flugzeug in die niedrigere Höhe hinunterschob. Der Computer, der von den Piloten mit Flugeingaben gefüttert worden war, versuchte dann, den Zustand zu kompensieren. Der Autopiloten versuchte, das Flugzeug innerhalb des jeweiligen Gleitflusses zu halten. Der Autothrottle erhöhte den Schub, hörte jedoch vor dem maximalen Schub auf, als er versuchte, auf die ausgewählte Geschwindigkeit zurückzukehren, die von den Piloten gestellt worden war. Diese Fehler ließen letztendlich die Fluggeschwindigkeit zerfallen.[4]

Während des Aufregungs war Kapitän Afridi in extremen Angstzuständen zu hören, während der erste Offizier Malik, anstatt den Kapitän zu helfen, beschloss, dem Kapitän für einen Go-Around zu schreien. Er hätte die Kontrolle des Kapitäns übernehmen sollen. Nach der Untersuchung waren sich beide Piloten wahrscheinlich nicht sicher über das Verhalten des Flugzeugs während des Automatisierungsmodus. Das Abklomigen löste sich später schnell auf. Die Besatzung war ziemlich erschüttert von der Erfahrung, dass 6 bis 8 Sekunden lang keine Kontrollaktivitäten im Flugzeug aufgezeichnet wurden. Das Flugzeug wechselte schließlich unter dem Gleitflügel und seine Höhe hatte abgenommen. Die Besatzung beschloss, den Autopiloten auszuschalten, um das Flugzeug manuell zu steuern, aber der Autothrrotte war immer noch verlobt.[4]

In den folgenden Sekunden gefährdete die verwirrte Flugbesatzung versehentlich die Sicherheit des Fluges. Aufgrund der Höhe der Höhe warnte der Alarm der Taws die Besatzung auf dem ankommenden Gelände. Die Flugbesatzung, die mit der Unwettersituation voreingenommen worden war, ignorierte den Alarm und führte keine Wiederherstellungsaktionen aus. Der erste Offizier Malik wurde als "unwissend" mit den Alarmen bezeichnet, da er mit der Kommunikation zwischen Flug 213 und dem Controller beschäftigt war, anstatt dem Kapitän zu helfen, der seit einiger Zeit mit der gefährlichen Wetterbedingung stark besetzt war.[4]

Als es der Flugbesatzung es schaffte, das Flugzeug zu stabilisieren, verringerte der Autothrrotte den Schub, um die Fluggeschwindigkeit aufrechtzuerhalten. Die Nase wurde auf 0 Grad gestellt. Das zweite, leistungsstärkere DownDraft traf später das Flugzeug. Die Kraft des Entfernungsstreits ließ das Flugzeug schnell abstammen. Die Besatzung führte immer noch nicht das richtige Wiederherstellungsverfahren durch. Der Autothrrotte war noch eingesetzt und das Flugzeug befand sich noch in seiner Landungskonfiguration. Die engagierte Autothrrotte hätte die Schubeinstellung begrenzt, während die Landungskonfiguration die Aerodynamik des Flugzeugs beeinträchtigt hätte. Der Alarm "Whoop Whoop zieht hoch" und versuchte und der Kapitän versuchte, die Nase des Flugzeugs hochzuziehen. Als der Autothrrotte nicht ausgeschaltet worden war, nahm der Schub weiter ab.[4]

Das Entfernung löste sich plötzlich schnell auf und veranlasste das Flugzeug heftig. Die begrenzte Schubeinstellung, die Landungskonfiguration des Flugzeugs und die schnelle Steigung führten anschließend dazu, dass die Stallwarnung aktiviert wurde. Captain Afridi alarmiert durch die Warnung und machte sofort eine Nase nach unten und erreichte bis zu 12 Grad. Die Autothrotlle wurde von der Besatzung immer noch nicht deaktiviert, und daher blieb der Schub bei niedriger Umgebung, aber die Geschwindigkeit stieg aufgrund des steilen Tauchgangs an. Das Flugzeug befand sich bereits in einer ungewöhnlich niedrigen Höhe, und die Entscheidung des Kapitäns, die Nase in eine steile Position zu setzen, ließ die GPWs klingen.[4]

Ein weiterer Alarm klang dann im Cockpit. Diesmal klang die Windscherwarnung gleichzeitig mit dem Alarm "Whoop Whoop Pull". Überfordert versuchte Kapitän Afridi verzweifelt, die Warnung zum Schweigen zu bringen, indem er den Autopilot -Trennschalter auf seinem Joch drückte. Dann zog er die Nase wieder hoch, aber die Stallwarnung klang noch einmal, als der Eingang von Captain Afridi dazu führte critical angle of attack. Der Stock Shaker warnte die Besatzung am bevorstehenden Stand. Der erste Offizier Malik war dann zu hören, wie er dem Kapitän schrie, um aus der Stall -Situation herauszukommen, aber er übernahm die Kontrolle des Kapitäns nicht und unternahm auch keine Korrekturmaßnahmen.[4]

Während der gesamten chaotischen Situation hat keine der Besatzungen korrigierende Eingaben gemacht, um das Flugzeug wiederherzustellen. Ein kritischer Fehler der Besatzung wurde von den Ermittlern gemäß dem Bericht festgestellt:[4]

Die Cockpit -Besatzung wurde beobachtet, bis der Flugzeug gemahlene Auswirkungen auf die Automatisierung suchte, vorausgesetzt, die Automatisierung kann sie aus diesen unsicheren / vorherrschenden widrigen Wetterbedingungen herausholen.

Der Zusammenbruch der Cockpit -Ressourcenmanagement und die Besatzung, die mit ihrem Flugzeug nicht vertraut war, ließ das Flugzeug schließlich zum Absturz bringen.[4]

CRM -Zusammenbruch

Die Cockpit -Situation wurde als chaotisch angesehen. Nach dem zweiten DownDraft brach das Cockpit -Ressourcenmanagement sofort zusammen. Der erste Offizier Malik war besonders bekannt, dass er "ignorant" und nicht hilfreich für die sich entfaltende Situation war. In mehreren Fällen konnte er gehört werden, dass er seinem Kapitän Rat gab, anstatt die Kontrolle von ihm zu übernehmen.[4]

Nach Angaben der Ermittler wurden seine Handlungen hauptsächlich durch seine Beziehung zwischen ihm und Kapitän Afridi verursacht. Beide Piloten trafen sich zum ersten Mal in der Pakistan Air Force Academy, wobei Captain Afridi als Fluglehrer und Erster Offizier Malik als Kadett. Der erste Offizier Malik war seit ihrer Beschäftigung bei Shaheen Air International mit dem Kapitän zusammengearbeitet. Während des Ersten Offiziers Maliks Anstellung bei der Fluggesellschaft versorgte Kapitän Afridi um ihn. Als Captain Afridi beschloss, sich Bhoja Air zu verlassen und anzuschließen, folgte ihm der erste Offizier Malik, da er sich unsicher und unter dem Abgang von Captain Afridi zuversichtlich fühlte. Das Fluglogbuch ergab, dass von den 23 Flügen, die von ihm durchgeführt worden waren, insgesamt 16 mit dem Kapitän geflogen wurden.[4]

In der Untersuchung wurde angesehen, dass Kapitän Afridi als väterliche Figur für den Ersten Offizier Malik angesehen wurde. Die beiden machten sich schließlich zu wohl miteinander und verhindern den Ersten Offizier Malik, die Fehler des Kapitäns aufzurufen. Abweichungen von Standardverfahren wurden oft nicht korrigiert, und der erste Offizier übernahm auch weniger wahrscheinlich die Kontrolle des Kapitäns, da er sich entschied, sich zu verlassen und den Aktionen des Kapitäns zu vertrauen.[4]

Überwachungsversagen

Die Boeing 737-200 und die Boeing 737-236A waren völlig unterschiedliche Varianten. Ersteres war mit halbautomatischem Flugdeck ausgestattet, während letzteres vollständig automatisiert war. Die Zivilluftfahrtbehörde forderte Bhoja Air auf, den Lehrplan für die Grundschule für die Cockpit-Crew der Boeing 737-200-Serie einzureichen. Bhoja Air Management behauptete, dass alle Piloten an der erforderlichen Ausbildung teilgenommen hätten. Bhoja Air wusste nicht über den Unterschied zwischen den Varianten, bis die Besatzung wegen ihres wiederkehrenden Trainings ins Ausland geschickt wurde. Der Curriculum für die Bodenschulung deckte das Training für Flugdeckautomation für die Boeing 737-236A nicht ab.[4]

Kapitän Afridi hatte sich sein wiederkehrendes Simulator -Training in a unterzogen British Airways Comair Einrichtung in Südafrika Im Januar 2012 stellte der Fluglehrer fest, dass der Kapitän weiter im Automatisierungssystem des Flugzeugs geschult werden sollte, da das System vom Kapitän als relativ neu angesehen wurde. Mehrere Aspekte wurden als "schlechte Leistung" eingestuft und es war ein weiteres Training erforderlich. Der südafrikanische Ausbilder empfahl auch Bhoja Air, neue Boeing -empfohlene Verfahren für ein automatisiertes Flugzeug einzuschließen. Bevor er zu Bhoja Air kam, hatte er weder die Erfahrung noch die Exposition gegenüber einem automatisierten Flugdeck. Während seines Trainings für das Boeing 737-236A-Flugzeug, das mit vollautomatischem Flugdeck ausgestattet war oder taws Aktivierung.[4]

Der erste Offizier Malik absolvierte nicht das sechs Monatsliegende Simulator-Training, das im Februar 2012 für ein automatisiertes Flugdeck durchgeführt werden sollte. Das Schulungsprogramm wurde schließlich für weitere 2 Monate von Bhoja Air "erweitert" und ihr Antrag von CAA gewährt. Daher war er auch mit dem richtigen Wiederherstellungsverfahren für ein automatisiertes Flugdeck vertraut.[4]

Da sowohl der Kapitän als auch der erste Offizier nicht auf dem automatisierten Flugdeck des Boeing 737-236A und den Wiederherstellungsverfahren aus Windschutzzustand und Aktivierung in diesen Flugzeugen geschult wurden, machte die Besatzung schließlich "tödliche Verfahrensfehler". Aufgrund des Fehlens solcher Schulungen suchte der Kapitän Zuflucht in der Automatisierung des Flugzeugs, um ihm eine Lösung zu bieten, wenn er die empfohlenen Verfahren aus Boeing hätte befolgen sollen.[4]

Bhoja Air Management und auch von CAA -Beamten wurden mehrere Fehler entdeckt. Mehrere Fehler innerhalb des Überwachungssystems und das Trainingsprogramm von Bhoja Air hatten den Absturz möglicherweise ermöglicht. Bhoja Air hatte das Handbuch für die Boeing 737-236A nicht zur Verfügung gestellt, keine Empfehlungen implementiert, die vom südafrikanischen Fluglehrer gegeben worden waren, und hatte kein Überwachungssystem für die Verfolgung der Leistung der Cockpit-Crew auf organisatorischer Ebene eingerichtet.[4]

Der CAA-Inspektor, der für Bhoja Air verantwortlich war, war qualifiziert, hatte jedoch keine Erfahrung mit der Boeing 737-200 und konnten daher keine Beobachtung für das automatisierte Flugdeck-Training durchführen. Das Simulator -Training in Südafrika wurde von dem CAA -Beamten nicht überwacht. Weitere Fehler wurden innerhalb der Vorschriften entdeckt. Gemäß dem von CAA im Jahr 2000 herausgegebenen Lizenzrundschreiben hat die CAA keine Ausbildung für das automatisierte Flugdeck des Boeing 737-236A vorgeschrieben.[4]

Fazit

Civil Aviation Authority released the final investigation report comprising 78 pages on 21 January 2015. The report found that the primary causes of the accident include the ineffective management by the cockpit crew of the basic flight parameters such as airspeed, altitude, descent rate, attitude, sowie Schubmanagement. Der Bericht ergab außerdem, dass das ineffektive automatisierte Flugdeck -Management unter extremen widrigen Wetterbedingungen durch die Cockpit -Besatzung den Unfall verursachte.[3][4]

Die Untersuchung ergab, dass das ineffektive Flugdeck -Management durch die Piloten bei unerwünschten Wetterbedingungen den Unfall verursachte. Die Piloten hatten unzureichende Flugerfahrung, Trainings- und Kompetenzniveau im Flugzeug. Die Unfähigkeit der CAA, die automatisierten Schulungs- und Überwachungsanforderungen des automatisierten Flugdecks zu gewährleisten, wurde hauptsächlich auf falsche Informationen zurückzuführen, die von Bhoja Air bereitgestellt wurden, wurde als einer der Beitragsfaktoren für den Absturz aufgeführt.[4]

Siehe auch

Anmerkungen

  1. ^ Das METAR Zum Zeitpunkt des Unfalls war "OPRN 201300Z 23020kt 4000 TS WENIGE025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3/29.80".[3] Dies bedeutet "Metar für den internationalen Flughafen Benazir Bhutto, der am 20. des Monats um 13:00 Uhr herausgegeben wurde Zulu Zeit. Wind von 230 ° bei 20 Knoten (37 km/h). Sichtbarkeit 4.000 Meter (13.000 Fuß), Gewitter auf der Station. Wenige Wolken bei 760 m (500 Fuß), Cumulonimbus -Wolken vorhanden. Verstreute Wolken bei 910 m (910 m). Gebrochene Wolken mit 3.000 m (10.000 Fuß). Temperatur 25 ° C, Taupunkt 15 ° C. Höhenmessereinstellung 1009.3 HPA / 29.80 inhg".

Verweise

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Externe Links